Pourquoi faire appel à nous ?

Quand un parcours de santé devient complexe, ne pas rester seul est essentiel.

Patients, aidants, professionnels, Osmose vous accompagne lorsqu’une situation de santé dépasse ce qu’un seul intervenant peut résoudre.

Une situation complexe peut s’illustrer de plusieurs façons :

• une personne qui ne sait plus vers qui se tourner ;
• un proche qui s’épuise ;
• plusieurs professionnels qui interviennent sans toujours se coordonner ;
• des démarches nombreuses et difficiles à comprendre ;
• des ruptures de soins ou de droits.

C’est précisément dans ces situations qu’Osmose intervient.

Trois dispositifs complémentaires

Osmose réunit trois services complémentaires.

Ensemble, ces trois dispositifs apportent une réponse coordonnée, adaptée et humaine aux besoins des patients, de leurs proches et des professionnels.

Pour qui ?

Nous accompagnons :

• les patients ;
• les proches et aidants ;
• les professionnels de santé, du social et du médico-social ;
• les établissements et structures du territoire.

Notre mission

Osmose n’est pas « un dispositif de plus ».

Nous sommes là pour :

• apporter de la clarté et de la cohérence dans les parcours devenus complexes.
• recréer du lien entre les professionnels.
• remettre en mouvement une situation qui semblait bloquée.

Notre objectif est simple :

mettre les bonnes personnes autour de la bonne situation, au bon moment.

Notre équipe

La coordination des parcours de santé complexes repose sur une équipe pluridisciplinaire de 19 professionnels, aux compétences complémentaires :

• médecins ;
• infirmiers ;
• psychologues ;
• assistants de service social ;
• médiateurs en santé ;
• chargés de prévention santé ;
• chargés d’accueil ;
• direction.

Cette équipe organisée au sein de 5 pôles d’expertises propose une approche globale des situations, en prenant en compte les dimensions médicales, psychologiques, sociales et environnementales.

Notre méthode

Chaque situation est différente.

Mais notre façon de travailler repose toujours sur les mêmes étapes.

1. Comprendre la situation dans sa globalité

Avant d’agir, nous prenons le temps d’écouter et de comprendre.

Nous recueillons les besoins du patient, de son entourage et des professionnels afin de construire une vision commune.

Nous analysons l’ensemble de la situation :

• santé ;
• autonomie ;
• environnement ;
• situation sociale ;
• dimensions psychologiques.

Nous identifions les difficultés, les risques de rupture et les ressources pouvant être mobilisées.

Objectif : passer d’une situation confuse à une compréhension partagée.

2. Construire un plan d’action avec les bons acteurs

Nous ne faisons pas « à la place de ».

Nous réunissons les professionnels réellement concernés.

Ensemble, nous :

• définissons les priorités ;
• clarifions les responsabilités ;
• organisons les relais ;
• construisons un plan d’action concret.

Objectif : transformer des interventions dispersées en une stratégie commune.

3. Mobiliser les ressources du territoire

Le territoire dispose de nombreuses compétences.

Notre rôle consiste à les rendre accessibles et à les articuler.

Nous :

• identifions rapidement les ressources adaptées ;
• mettons en relation les bons interlocuteurs ;
• facilitons l’accès aux dispositifs spécialisés ;
• coordonnons les interventions.

Objectif : transformer une situation bloquée en solution concrète.

4. Sécuriser les étapes sensibles du parcours

Les ruptures surviennent souvent lors des transitions :

• retour à domicile ;
• sortie d’hospitalisation ;
• changement de lieu de vie ;
• évolution de l’état de santé.

Nous préparons ces étapes avec l’ensemble des acteurs.

Nous vérifions que les traitements, les aides, les intervenants et les relais sont bien en place.

Objectif : prévenir les ruptures de parcours.

5. Assurer un suivi jusqu’à stabilisation

La coordination ne s’arrête pas après une réunion ou une orientation.

Nous suivons la mise en œuvre du plan d’action.

Nous réévaluons la situation lorsqu’elle évolue.

Nous ajustons les réponses si nécessaire.

Nous nous retirons progressivement lorsque la situation est stabilisée.

Objectif : transformer une solution ponctuelle en amélioration durable.

Nos modalités d’intervention

Nous nous attachons à recueillir le consentement du patient avant notre intervention.

Chaque situation est unique. Nous adaptons nos interventions aux besoins de la personne et des professionnels qui l’accompagnent.

Selon les situations, Osmose peut :

Évaluer et accompagner

• visites à domicile ;
• téléconsultations lorsque la situation le nécessite.
• rencontres dans nos locaux (sur rendez-vous) ;
• actions d’aller-vers ;
• accompagnement aux rendez-vous de santé ;
• coordination téléphonique.

Coordonner les parcours

• orientation vers les ressources locales
• réunions régulières en équipe pour faire le point sur les situations accompagnées.
• concertations avec les professionnels partenaires ;
• participation/organisation de réunions de synthèse ;
• contribution aux cellules de veille des partenaires .
• organisation des relais entre les acteurs ;
• médiation avec les structures et les professionnels.

Soutenir les patients et les aidants

Faciliter l’accès aux soins

• information et prévention santé individuelle et collective
• accompagnement dans l’ouverture des droits et l’accès aux soins ;
• accès à des consultations médicales, à des soins et à des traitements, sous certaines conditions, dans l’attente de l’ouverture des droits à la protection sociale.

Intervenir en soins palliatifs

Dans le cadre de l’Équipe Mobile Territoriale de Soins Palliatifs (EMTSP), l’équipe peut également réaliser, lorsque la situation le justifie :

• des prescriptions ;
• certains soins urgents à domicile.

Renforcer les compétences des professionnels

• formations ;
• sensibilisations ;
• appui et conseils auprès des équipes du territoire.

Les bénéfices